ラクティブ体験予約お申し込み

ご希望の内容

希望店舗※必須
ご希望の日時※必須

※ラクティブ体験予約日時につきましては、本お申し込み受付後、担当よりご連絡させていただきますので、
その際にご希望などお伺いさせていただき、可能な限りご希望に沿うよう調整させていただきます。

お客様情報

お名前 ※全角文字でご入力ください※必須

(例) 東急 太郎

フリガナ ※全角文字でご入力ください※必須
セイ メイ

(例) トウキュウ タロウ

性別任意
生年月日 ※必須
メールアドレス※半角英数字でご入力ください※必須

(例) tokyu@tokyu.co.jp
※受付完了メールをお送りしますので、メールの受信制限をしている方はドメイン指定受信で「e-life-design.co.jp」を許可するように設定してください。

メールアドレスが正しいことを確認する為、「認証コード発行」ボタンを押してください。 ご入力されたメールアドレスに認証コードが送られます。

※お客様情報入力フォームは閉じないようご注意ください。

認証コード ※必須
電話番号※半角数字でご入力ください※必須

(例) 03-1111-1111

紹介者情報

どなたかのご紹介ですか?※必須
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(例) 東急 太郎

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セイ メイ

(例) トウキュウ タロウ

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